姓  名

联系电话

身份证号码

人员类别

□在校大学生（所在院校：                     专业：           ）

□毕业10年以内高校毕业生（毕业学校：                               

学历：          毕业年月：          ）

□登记失业半年以上人员 □就业困难人员  □自主择业军转干部   

□自主就业退役士兵      □持证残疾人     □其他（            ）

户籍所在地址

现居住地详细地址

二、创业实体基本信息

 登记注册类型： □企业  □个体工商户  □民办非企业单位  □经认定的网络创业

创业实体名称

主要经营项目

成立日期

注册资本（万元）

统一社会信用代码

住所（经营地址）

带动就业人员名册

序号

姓名

身份证号码

人员类别

合同起止时间

社保缴纳

起止时间

申请补贴总额

        万    仟    佰    拾    元    角    分   (小写):      

开户名

开户银行

银行账号

结果送达方式

□自取  □网上自助查询  □短信送达（请填写手机号码：          ）  

□邮寄送达（请填写邮寄地址：                              ）

声明

本人或单位承诺以上内容及所提供材料真实有效，如与实际情况不一致，愿意承担相应责任。

申请人（签名）或单位（盖章）：                    申请日期：   年   月   日

经办机构意见：     

经办人签字：                                          （机构盖章）

                                        年    月    日