姓名

性别

身份证号码

社保卡工行账号

人员类型

  □就业困难人员        □毕业五年内高校毕业生        □网络创业认定人员     

户籍所在社区

联系

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现住址

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灵活就业

情况

就业地

证明人

身份证

号码

就业内容

姓  名

月收入

          元/月

联系电话

目前参保情况（请选择打√）

   □职工基本养老保险       □职工基本医疗保险    

   □未参保                 □其他             

二、申请人承诺

1、本人承诺以上内容真实有效，若有不实所有责任由本人承担。

2、本人知晓灵活就业社保补贴政策，并同意参加失业保险。

3、本人同意授权中国工商银行股份有限公司舟山分行从社会保障卡中代扣失业保险费。

4、本人确认已办理职工基本养老和医疗保险费银行代扣手续。

　  申请人签字:                                                      年      月      日

三、社区（村）公共就业创业服务平台意见

经审核，该人员符合灵活就业社保补贴申请条件。自        年      月起参加失业保险，补贴自        年      月至        年      月（共计      个月）。

                                               经办人签字（盖章）：

年    月    日